사전 문진표

내원 전에 작성해 주시는 사전 문진표입니다. 답변 내용은 진료 목적으로만 사용되며 철저히 관리됩니다.

✔ 모든 항목은 한국어로 작성하셔도 괜찮습니다.
✔ 주소·우편번호는 한국 자택 주소를 입력해 주세요.

기본 정보

우편번호필수

주소필수

성명필수

성명（여권 표기）필수

국적필수

여권 번호필수

일본어·영어를 하실 수 있나요? (선택)

진료 참고용으로 여쭤봐요. 둘 다 못 하셔도 괜찮아요.

일본어 영어

생년월일필수

성별필수

남성 여성

키(cm)필수

체중(kg)필수

생활 습관・내원 관련

저희 클리닉에 방문하신 적이 있으신가요? (다른 지점 포함)필수

이번이 처음 설명을 들은 적이 있음 시술을 받은 적이 있음

클리닉을 알게 된 계기는 무엇인가요?필수

웹 광고 라디오 흡연실 영상 간판

희망하시는 결제 방법이 있으신가요?필수

카드 결제 은행 송금

현재 증상・기존 병력

현재 증상에 대해 불안한 점, 묻고 싶은 것, 걱정되는 것이 있으면 알려주세요.선택

과거에 큰 질병이나 부상, 수술(암, 교통사고 등) 경험이 있으면 알려주세요선택

（병명・치료 내용・나이・수술 여부를 기재해 주세요）

신고해주신 지병으로 현재 병원에 다니고 계신가요?선택

예 아니요

현재 복용 중인 약이나 영양제가 있으면 알려주세요.선택

음식이나 약 알레르기가 있으면 알려주세요.선택

페이스메이커나 금속(플레이트・철사)이 몸에 있으신가요?선택

예 아니요

（「암」에 체크하신 분만）현재 치료 중이신가요?선택

치료 중 치료 종료

치료 후 경과 연수는 어느 정도인가요?선택

（「기타 기존 병력」에 체크하신 분만）병명을 알려주세요.선택

임신・수유

현재 임신 중 또는 임신을 준비 중이신가요?필수

예 아니요

현재 수유 중이신가요?필수

예 아니요

（여성만）현재 피임약을 복용 중이신가요? 복용 중이시면 약 이름을 알려주세요.선택

（여성만）출산 경험이 있으신가요?선택

예 아니요

출산 시 연령과 방법(경질분만/제왕절개)을 알려주세요.선택

걱정되는 점, 복용 중인 약이 있으면 알려주세요.선택

입력하신 개인정보는 진료 목적으로만 사용되며 철저히 관리됩니다.